Adhésion et cotisation 2020/2021

logo OC

 Merci de renvoyer ce document dûment complété et signé, par mail ou courrier,
accompagné du réglement de votre cotisation ou de la preuve de virement.

Entreprise / Organisme

  Raison sociale :

  Adresse :

  CP :

  Ville :

Effectif :

Téléphone structure :

Site Internet :

Mail :

Twitter :

Facebook :

L'adhérent titulaire

  NOM :

  Prénom :

  Fonction :

  Téléphone portable :

  Mail :

Twitter :

Facebook :

L'adhérent suppléant

NOM :

Prénom :

Fonction :

Téléphone portable :

Mail :

Twitter :

Facebook :

  Je souhaite adhérer à l'association Objectif Capitales
Les statuts de l'association sont disponibles sur simple demande.

  Je règle ma cotisation annuelle 2020/2021

  Mode de règlement :

1Une facture acquittée et/ou un justificatif vous seront adressés à réception de votre règlement.

Coordonnées bancaires de l'association OBJECTIF CAPITALES :

IBAN : FR76 3000 3006 4500 0372 7152 127 - BIC : SOGEFRPP

  En complément de la cotisation, je fais un don1 defiscalisable :

1Une facture acquittée et/ou un justificatif CERFA vous seront adressés à réception de votre règlement.

J'accepte que le nom de ma structure soit mentionné, via mon logo ou ma raison sociale, sur le site de l'association (merci de nous fournir éventuellement un logo en .png ou .jpeg).

Les informations recueillies dans ce formulaire font l'objet d'un traitement informatique destiné à la seule gestion des adhérents.
Les informations de contacts (coordonnées) ne seront utilisées par Objectif Capitales que dans le but de vous informer des actualités, événements (réunions, assemblées générales, conférences...) et de vous adresser nos lettres d'informations périodiques.
Vous bénéficiez, à tout moment, du droit d'accès et de rectification des données qui vous concernent.

  Fait à :

  Le :

Signature :

Signature manuscrite (après impression du document) => Pour imprimer, cliquez sur "Fin de questionnaire"

 

La loi 78.17 du 6 janvier 1978 relative à l'information et aux fichiers nominatifs vous garantit un droit d'accès
et de rectification des données auprès des organismes destinataires de ce formulaire.